城镇职工基本医疗保险相关政策

一、个人账户支付范围：门诊治疗费用；到定点零售药店和定点医疗机构购药的费用；以及在定点医疗机构住院治疗，应由个人自付的费用。

二、基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付范围：符合统筹基金支付规定，超过起付线标准，并在统筹基金支付限额(含最高支付限额)以内的住院医疗费(含急诊治疗费用)及规定病种的门诊医疗费用。

1、住院医疗费用：（1）起付线设定：乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为600元；经批准转外三级以上医疗机构的为800元。退休人员起付线为每个对应档次降低100元。最低起付线100元。参保人员在同一年度内二次以上（包括二次）住院治疗的，其起付线标准按原起付线的50%计算。异地居住和长期驻外地工作人员的起付线按居住地就医定点医疗机构等级比照我市同等级医院起付线标准执行。

2、封顶线设置：一个自然年度内，参保人员起付线标准以上的医疗费扣除应由本人自付的费用后，由统筹基金按规定比例支付。医疗保险统筹基金最高支付限额为20万元，其中：基本医疗统筹基金年度最高支付限额为6万元，大额医疗保险基金年度最高支付限额为14万元。

3、个人自付比例：超过起付线至封顶线部分的可报销费用，依照医院等级按比例报销。在职的参保人员在乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构、一级医疗机构就医的个人自付14%；在二级医疗机构就医的个人自付15%；三级医疗机构就医的个人自付16%。退休人员基本医疗住院费用个人自付比例在在职参保人员自付比例基础上相应减少3%。超过基本医疗统筹基金最高支付限额6万以上至20万元的可报销费用，个人自付8%。参保人员确须转外住院治疗的，个人自付比例相应增加5%。

参保人员住院和特殊门诊使用“乙类药品和乙类项目”所发生的医疗费用，参保人员个人须先自付10％，使用进口材料，个人先自付20％，统筹基金再按规定的比例支付。

三、特殊病种门诊治疗费用

1、大病病种：  各类恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭；慢性白血病；器官移植术后的抗排异药物治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮在二级(含二级)以上公立医疗机构门诊治疗发生的符合规定并进入统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金支付80％，个人支付20％。

2、慢性病病种：精神分裂症2000元；糖尿病(合并心、脑、肾及神经系统慢性病变)3000元；脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)3000元：肝硬化(肝功能失代偿期)3000元；高血压(合并心、脑、肾损害)3000元；冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常、心脏扩大)3000元；原发性支气管哮喘2000元；慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)3000元；甲亢(合并浸润性突眼、严重心律不齐、心脏扩大)2000元。慢性病病种按限额于每年6月和1 2月划入个人帐户(住院期间不划入)。

  申报特殊病种需提供的资料：二级(含二级)以上公立医院签字盖章的《铜仁市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》；近期二级(含二级)以上公立医院住院病历和出院记录及相关检查报告；一寸免冠照片一张；社会保障卡。

四、社会保障卡医保功能如何激活？

在社会保障卡发放银行激活金融功能，再到承担全省异地购药的药店（含铜仁市定点药店）修改默认密码（888888）激活社会保障功能。

五、到哪里办理社会保障卡启用、挂失、补卡、换卡业务？

为保证持卡人个人信息和资金安全，人力资源社会保障部门通过指定合作银行服务网点受理社会保障卡的启用、挂失、补卡、换卡等业务。

六、社会保障卡挂失后如何就医？

社会保障卡挂失后自动启用身份证，持身份证到医院就医和药店购药。

七、启动省内异地就医即时结算目前有哪几个市州？

省本级、贵阳市、铜仁市、黔东南州、黔南州、毕节市。

八、省内异地就医试点城市普通门（急）诊、药店购药如何刷卡结算？

    1、参保人员无需办理手续，即可持本人社会保障卡，在开通了省内异地就医业务的医院或药店直接刷卡结算。

2、参保人员的个人账户有余额的，由就医地社保经办机构与医院、药店结算；未建立个人账户或个人账户余额不足的，由本人现金支付。

九、省内异地就医试点城市异地安置普通住院如何刷卡结算？

1、参保人员必须到参保地社保经办机构按规定办理异地就医手续。

2、参保人员只能在各统筹地区公布的异地定点医疗机构中选择异地就医医院。

3、结算标准按照参保地待遇政策执行，参保人员只须向医院支付个人现金负担费用的部分，应由基金支付费用的部分由就医地社保经办机构与医院结算。

4、目前省内异地就医即时结算异地住院（特殊门诊）工作，只开展异地安置普通住院业务，转诊转院、特殊门诊业务目前未开展业务，开展时间另行通知。

十、省内异地就医即时结算最新政策咨询trydjy12333@sina.com.cn邮箱。

咨询电话：铜仁市社保局0856-5214913；0856-5583002松桃县社保局0856-2353292