一、基础篇
1、什么是基本医疗保险？
答：基本医疗保险是社会保障制度体系中的重要组成部分，是指用人单位、个人、集体组织和政府按照国家规定缴纳(筹集)资金，形成医疗保险基金，在参保人患病就医诊疗时，由医疗保险基金支付符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保障制度。
2、基本医疗保险有哪些类型？
答：分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
3、城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险有什么区别？
答：一是面对人群不同。职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为各类用人单位职工、灵活就业人员提供基本医疗保障的制度安排。城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或不属于职工医保制度覆盖范围内的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。二是缴费标准及筹资渠道不同。城镇职工医保基金由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补助。而城乡居民医保基金是由参保人员个人缴费和各级政府补助组成。城镇职工医保人均筹资标准高于城乡居民医保。三是缴费时限不同。城镇职工医保设立最低缴费年限，达到缴费年限的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇;城乡居民医疗保险不设最低缴费年限，实行一年一缴，当年缴纳当年享受。
4、什么是医保“三目录”？医保可以报销“三目录”中哪些费用？
答：医保“三目录”是：医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。“三目录”中又分甲、乙、丙三类项目，其中甲类项目按基本医疗保险规定的支付标准支付，乙类项目先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的支付标准支付。丙类项目医保不能报销，参保病人使用丙类项目需个人自费。
5、什么是“起付线”和“封顶线”，医院级别不同起付线会有不同吗？
答：“起付线”即老百姓通常说的“门槛费”。是医保报销的起点。低于“起付线”的费用由患者自己承担，超过“起付线”以上费用才可根据相关医保报销政策、报销比例报销住院医疗费用。医院级别不同收取“门槛费”的标准不同，级别越高收取的“门槛费”越多。制定这样一个“门槛”，其目的是为了引导参保人员合理就医，防止一些小病患者随意住院，减少“小病大治”情况的出现。“封顶线”是指医保基金最高支付限额，即参保人员一个年度内累计可以从医保基金中获得的最高报销金额。
6、如何计算基本医保报销金额？
答：基本医保报销金额=【（甲类项目费用 + 乙类项目合规费用 + 其他符合医保规定的费用） — 起付线】＊ 报销比例
7、哪些情况下医保不能报销？
答：（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
（5）体育健身、养生保健消费、美容整形、健康体检。
（6）国家规定和统筹地区明确的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
8、 参保人在非定点医疗机构发生医疗费可以报销吗？
答：不可以。
二、城乡居民基本医疗保险篇
1、什么是城乡居民基本医疗保险制度？
答：城乡居民基本医疗保险制度，是将原城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(简称“新农合”)两项制度，整合为城乡居民基本医疗保险制度，简称“城乡居民医保”。这是一项由政府组织实施，以个人缴费与财政补助相结合的方式筹资，为城乡居民提供基本医疗保障的一项重要民生保障政策。
2、城乡居民医保的缴费标准是什么？
答：城乡居民医保按年度缴纳。2024年度城乡居民基本医疗保险费集中征缴期内（2023年9月1日-2024年2月29日）缴费的，按380元/人/年标准缴纳参保费用，从 2024 年1 月 1 日起享受城乡居民医保待遇。除享受动态参保政策的特定群体和特殊困难群体，普通群众未在集中征缴期内缴纳2024年城乡居民医保费的，可通过零星缴费方式，于2023年3月1日至10月31日期间，按1020元/人/年标准缴纳2023年度城乡居民医保费用，并从缴费之日起60日后（不含60日）享受城乡居民医保待遇。
3、城乡居民医保的缴费途径是什么？
答：2023年已缴纳过城乡居民医疗保险的参保群众可直接通过税务部门公布的缴费渠道进行2024年缴费，如：通过税务大厅、银行代收网点、微信、支付宝和云闪付“城市服务”、“贵州税务”微信公众号“享服务”等多种方式提供缴费人姓名、身份证号完成缴费。
新参保或变更参保地，请参保人或代办人持相关证件、资料前往区医保中心或户籍所在地乡镇街道办理新增参保登记，再通过税务机关明确的缴费渠道缴纳。
4、城乡居民医疗保险普通门诊统筹待遇标准是什么？
答：自2023年10月1日起，参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构、二级医疗机构普通门诊就诊的，不设起付标准。参保人员在定点村卫生室（社区卫生服务站）门诊发生的政策范围内医疗费用支付比例为90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构支付比例为85%；二级医疗机构支付比例为60%。年度基金支付限额为500 元。参保人员在全省范围内普通门诊就医，包括省内跨统筹区以及统筹区内跨县（市、区、特区）普通门诊就医均执行以上标准。参保人员在省内普通门诊就医的，无需办理备案手续，原则上优先实行直接结算。
5、城乡居民基本医疗保险住院的起付标准是什么？
答：省内普通住院就诊起付标准：
一级及以下医疗机构100元；二级医疗机构400元；县级三级医疗机构800元；县级以上三级医疗机构1000元；贵州省人民医院、贵州医科大学附属医院、贵州省肿瘤医院、贵州医科大学附属口腔医院为1400元。参保年度累计收取一次最高起付线。
省外普通住院就诊起付标准：
一级及以下医疗机构100元；二级医疗机构400元；三级医疗机构1400元。参保年度累计收取一次最高起付线。
6、城乡居民基本医疗保险住院的待遇是什么？
答：城乡居民医保（省内住院就诊）住院政策范围内费用统筹基金支付比例：乡（镇）级医疗机构统筹基金支付比例为80%，一级医疗机构统筹基金支付比例为77%；二级医疗机构统筹基金支付比例为75%；三级医疗机构统筹基金支付比例为60%。
7、城乡居民医保患者跨省异地住院如何备案？
答：参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台 APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场等线上线下途径办。参保人员未备案跨省外出就医自费结算后回贵阳申请手工报销的，由参保人员通过线上或者线下完成补充备案后进行手工报销，手工报销时待遇不降低。报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市“省”“市”“县”“乡” 收费等级报销。
8、城乡居民大病保险起付标准是什么？
答：城乡居民大病保险起赔标准7000元；7000元（不含7000元）-60000元赔付比例为60%；60000元（不含60000元）-90000元赔付比例为65%；90000元以上赔付比例为70%。对脱贫人口、特困人员、农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口）、低保对象按规定享受倾斜支付政策。
9、城乡居民医保基金支付限额是多少？
答：居民医保基本医疗保险年度最高支付限额为25万元，城乡居民大病保险年度最高支付限额为20万，合计45万。
10、城乡居民“两病”（高血压糖尿病）门诊用药专项待遇是什么？
答：自2023年10月1日起，将与“两病”有关的门诊检查、检验等费用，纳入保障范围。不设起付线，政策范围内报销比例为:一级及以下医疗机构为90%,二级医疗机构为80%,三级医疗机构为70%。
11、城乡居民医疗保险产前检查待遇标准是什么？
答：自2023年10月1日起，居民医保产前检查按限额报销,基金支付限额为600元,与普通门诊统筹额度合并保障,参保人确诊怀孕后,享受普通门诊统筹叠加产前检查待遇。产前检查不设起付标准,待遇享受期截至预产期当月。
参保人确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识。完成标识后，参保人在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定的待遇标准直接结算。未进行标识的，可在分娩后12个月内（含12个月），通过线上或线下渠道提交材料申请零星报销。
12、城乡居民医疗保险参保人员怀孕如何进行生育医疗标识？
答：参保人员确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识（办理时应提供能够证明本人怀孕及预产期的材料，如《母子健康手册》等），标识时应收取证明材料的复印件作存档保存，线下办理服务下沉到定点医疗机构。一个妊娠周期仅能进行一次生育医疗标识。
（一）线下申报方式。
参保人员确诊怀孕后，可到全省各级医保经办窗口或定点医疗机构通过医保系统办理生育医疗标识。
（二）线上申报方式。
1.贵州医保APP。参保人员确诊怀孕后，登录贵州医保APP，点击“服务”栏，找到“医保业务办理”，选择生育标识登记，按要求填写相关信息及上传资料，签署承诺书后完成生育标识登记申请。
2.贵州医保微信公众号。参保人员确诊怀孕后，登录贵州医保微信公众号，选择医疗服务，点击“服务”栏，在“业务办理”栏中选择生育标识登记，按要求填写相关信息及上传资料，签署承诺书后完成生育标识登记申请。
（三）其他情况。
一个妊娠周期仅能进行一次生育医疗标识，产前检查待遇至预产期当月自动结束。一个妊娠周期内多次进行生育标识登记的，需到医保经办机构或定点医疗机构取消上一次登记，并注明取消原因。取消成功以后，重新进行标识。
13、城乡居民医保慢特病疾病包括哪些病种？
答：（1）门诊慢性病：
青光眼、尘肺病理性（非工伤）、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期 、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、Ⅰ型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变） 、原发性高血压（并心、脑、肾损害） 、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性肺结核共19个病种。
待遇规定：门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计，年度起付标准确定为150元，患多种慢性病的只计算一个起付标准。参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的年度最高支付限额居民医保为10000元。
（2）门诊特殊疾病：
血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病 、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征 、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗12个病种。
待遇规定：门诊特殊疾病不设起付线。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额不得超过统筹地统筹基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。
执行贵阳贵安居民现行政策的门诊慢特病种共21个，具体如下：
关节病（髋、膝）、重性精神障碍（双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞伴发精神障碍）、肺源性心脏病、心脏病并发心功能不全、血友病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾病综合征、慢性肾功能不全、慢性肾炎、癫痫 、慢性活动性肝炎 、丙型病毒性肝炎、白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外） 、甲状腺功能减退、甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大） 、地中海贫血、心脏瓣膜置换术后、心脏搭桥术后、血管支架植入后、各类恶性肿瘤（城乡居民医保按病种门诊重大疾病规定治疗周期内除外）。
待遇规定：门诊慢性病不设起付线，门诊治疗发生的医药费按同级医疗机构普通住院报销比例进行报销，包含在居民医保年度最高支付限额之内。
14、我区城乡居民医保重大疾病包括哪些病种？
答：目前，我区城乡居民医保重大疾病共有25种。具体如下：0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂和儿童苯丙酮尿症。
三、医疗救助政策
1、什么是医疗救助制度？
答：医疗救助是基本医疗保险、大病保险（大额补助)、医疗救助“三重医疗保障”制度中的兜底保障制度，通过资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险、实施困难群众医药费用救助保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。
2、如何申请医疗救助？
答：特困人员(孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理,下同)、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口在省内定点医疗机构就医的，实行“一站式”即时结算。已认定身份未在定点医药机构实现医疗救助费用“一站式”即时结算的、或需入户调查后组织确认的救助对象，可到身份认定地（户籍地或常住地）的县级医疗保障经办窗口或乡镇（街道办事处）社会救助“一门受理”窗口申请手工（零星）救助，经审核后按规定获得医疗救助。
3、医疗救助的对象是哪些人？
答：医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,按照以下救助对象类别实施分类救助。
一类人员:特困人员(孤儿、事实无人抚养未成年人参照特困人员管理,下同);
二类人员:低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、深度困难职工;
三类人员:低保边缘家庭人口、相对困难职工;
四类人员:因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)、意外致困职工。
救助对象具有多重困难人员身份类型的，按“待遇就高”原则实施救助。救助对象享受待遇时间从身份认定之日起计算。身份变更后不属于救助对象的，次月起不再享受医疗救助各项待遇。
4、医疗救助的对象如何认定？
答：救助对象可向户籍地或常住地申请救助对象身份认定，分类认定部门如下:
(1)特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、低保边缘家庭人口由民政部门认定;
(2)脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定;
(3）因病致贫重病患者由乡镇政府(街道办事处)负责申请、初审和公示并报县级民政部门和医保部门共同认定,县级民政部门负责核定其家庭经济情况，医保部门负责核定医疗救助待遇;
(4）深度困难职工，相对困难职工、意外致困职工由各地总工会认定，并纳入全国工会帮扶管理平台管理。
（5）由医保经办机构及时将各职能部门认定的救助对象名单，统一导入医保信息系统并进行统一标识，做好参保、待遇核定及待遇落实相关工作。救助对象享受医疗救助待遇时间从认定之日起计算，具有多重身份属性人员，按就高原则享受医疗救助待遇。身份变更后不属于救助对象的,次月起不再享受医疗救助待遇。
5、医疗救助的标准是什么？
答：第一类人员不设救助起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助;第二类人员不设救助起付线，政策范围内个人自付费用按70% 比例救助;第三类人员救助起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60% 比例救助;第四类人员救助起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50%比例救助。救助起付线实行年度累计且只计算一次，慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年5万元。对第一、二、三、四类人员超过救助年度限额的政策范围内个人自付慢特病门诊及住院医疗费用，按照75%比例进行倾斜救助，倾斜救助年度限额为每人每年5万元。
备注：如遇政策调整以调整后政策为准
来源：白云区医疗保障局